Хронический пиелонефрит у лиц молодого возраста

На правах рукописи

ВЬЮШКОВА НЭЛЛЯ ВЛАДИМИРОВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ: КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ


14.01.04 - внутренние болезни


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск-2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Омской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию


^ Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Нечаева Галина Ивановна

профессор


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Совалкин Валерий Иванович

профессор (ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава)


доктор медицинских наук,

профессор Верещагина Галина Николаевна

(ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава)


^ Ведущая организация: ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава


Защита диссертации состоится "_6___"мая_2010 г. в _14_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина 12; тел.(3812)23-32-89.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте www.omsk-osma.ru


Автореферат разослан "__1__"___апреля______ 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Потрохова Е.А.
^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Всемирная организация здравоохранения относит пиелонефрит к проблемам, имеющим социальное значение, так как заболевание, как правило, развивается у лиц трудоспособного возраста и нередко становится причиной инвалидизации больных (Борисов И.А, 2001; Казеко Н.И.; 2002, Гвозденко Т.А., 2006; Мухин Н.А., 2009; Stamm W.E. et al., 1998). В индустриально развитых странах среди заболеваний почек пиелонефрит встречается с частотой от 16 до 86 на 1000 населения, в России заболеваемость по обращаемости до 18 на 1000 населения (Мухин Н.А., 2005).

Несмотря на большое количество работ, посвященных хроническому пиелонефриту (ХП), своевременная диагностика заболевания остается сложной задачей. В последнее время ряд исследователей отмечает изменение клинической картины заболевания: увеличение частоты латентного течения, малосимптомный характер обострений, а также длительное сохранение отдельных клинико-лабораторных симптомов на фоне терапии (Калугина Г.В., 1993; Тиктинский О.Л., 1996; Лоран О.Б., 1999; Шулутко Б.И., 2000; Roberts J.A. et al., 1993; Grattan-Smith J.D., et. al., 2008;). Отсутствие своевременной диагностики и адекватной терапии хронического пиелонефрита в последующем приводит к формированию хронической болезни почек, закономерным исходом которой является хроническая почечная недостаточность (Алчинбаев М.К., 2002; Мухин Н.А., 2002; Томилина Н.А, 2005; Шилов Е.М., 2007; Zuccala A., 1990; Brenner B.M., 2002; Schieppati A., 2005).

Перспективным направлением улучшения диагностики и лечения пиелонефрита является изучение особенностей макроорганизма, модифицирующих клиническое течение заболевания. Наследственные структурно-функциональные нарушения соединительной ткани являются фоновым состоянием, изменяющим естественное течение многих заболеваний внутренних органов (Яковлев В.М., 1994; Нечаева Г.И, 2000; Верещагина Г.Н., 2000; Кадурина Т.И, 2009).

В литературе имеются сообщения об особенностях хронической почечной патологии у детей с признаками дисплазии соединительной ткани (ДСТ), ряд работ посвящен течению пиелонефрита на фоне пороков развития почек, имеются отдельные упоминания об особенностях почечной гемодинамики у пациентов с ДСТ. Однако в литературе отсутствуют данные об особенностях течения хронического пиелонефрита у лиц с ДСТ.

^ Цель исследования: Выявить особенности клинического течения хронического пиелонефрита у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. 
   Определить клинико-морфофункциональное состояние почек, уточнить маркеры повреждения почек при хроническом пиелонефрите у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани;
   
2. 
   Оценить ренальную гемодинамику при хроническом пиелонефрите у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани;
   
3. 
   Проанализировать клинические проявления хронического пиелонефрита в зависимости от прогностической значимости ДСТ и наличия аномалий развития почек;
   
4. 
   Обосновать и разработать алгоритм обследования пациентов с хроническим пиелонефритом при дисплазии соединительной ткани для раннего выявления маркеров повреждения почек и нарушения функционального состояния почек.
   

^ Научная новизна. Установлено, что хронический пиелонефрит у молодых лиц с ДСТ характеризуется малосимптомным, рецидивирующим течением, слабой выраженностью лабораторных признаков воспаления, снижением функциональной способности почек. Выраженность клинических проявлений зависит от иммунного ответа и наличия аномалий структуры и расположения почек при ДСТ.

При хроническом пиелонефрите у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани выявляются более выраженные морфологические изменения объемов почек с увеличением объемов лоханок почек. При рентгенологическом исследовании у больных с ХП при ДСТ статистически значимо чаще отмечается уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек с резкой их деформацией и сближением, пиелоэктазиями, уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части. При допплерографии сосудов почек имеет место более длительное повышение скоростных показателей на уровне основной и сегментарной почечных артерий, изменение индексов сосудистого сопротивления, нарушение внутрипочечной гемодинамики в виде венозной гипертензии.

При ХП у больных с ДСТ в более ранние сроки выявляется снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и почечного функционального резерва (ПФР), коррелирующие с морфо-функциональными особенностями и гемодинамикой почек.

При ХП у больных с ДСТ рано формируется хроническая болезнь почек (ХБП).

^ Практическая значимость. Полученные данные дают знания врачам первичного звена здравоохранения о клинических особенностях течения хронического пиелонефрита у лиц молодого возраста с ДСТ, нацеливают врачей на активное выявление маркеров повреждения почек и риска формирования хронической болезни почек при ДСТ. Предложен алгоритм обследования пациентов с хроническим пиелонефритом при дисплазии соединительной ткани для раннего выявления маркеров повреждения почек и нарушения функционального состояния почек.

^ Положения, выносимые на защиту

1. Хронический пиелонефрит у молодых лиц с ДСТ развивается на фоне аномалий органов мочевыводящей системы, более выраженных морфологических изменений объема почки и объема лоханки почки; уплощенности и закругленности форниксов, сужения и вытянутости чашечек с резкой их деформацией и пиелоэктазиями; нарушения ренальной гемодинамики; отличается малосимптомным, рецидивирующим течением; характеризуется длительным сохранением отдельных клинико-лабораторных симптомов.

2. У молодых лиц с хроническим пиелонефритом, имеющих признаки ДСТ, рано выявляются маркеры повреждения почек в виде микроальбуминурии и лейкоцитурии, снижение функционального почечного резерва, свидетельствующие о формировании хронической болезни почек.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

^ Апробация результатов работы. Материалы диссертации представлены на Х ежегодном нефрологическом семинаре (г. Санкт-Петербург, 2002); симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (г. Омск, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Болезни почек: эпидемиология, диагностика, лечение» (г. Кызыл, 2004); V Конференции Российского диализного общества (г. Москва, 19-21 сентября 2007); II и III Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (г. Омск, 2007 г, 2009 г).

^ Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в работе МУ «Курганская городская больница № 2» г. Кургана, ГОУ «Курганская областная клиническая больница». Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины Омской государственной медицинской академии при подготовке терапевтов, врачей общей практики; а также на факультете последипломного образования ГОУ «Курганский базовый медицинский колледж» при подготовке фельдшеров поликлинического звена.

^ Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, списка литературы, включающего 181 отечественных и 133 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками.

^

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные обследования пациентов с обострением хронического пиелонефрита, госпитализированных в нефрологическое отделение ГОУ «Курганская областная клиническая больница» в течение 2005-2009 гг. Динамическое наблюдение на дальнейших этапах исследования осуществлялось на базе консультативной поликлиники этой же больницы. Все материалы получены автором при непосредственном участии в обследовании и лечении больных. Всего в исследовании приняло участие 128 пациентов, госпитализированных в нефрологическое отделение по поводу обострения хронического пиелонефрита. Отбор больных осуществлялся согласно критериям включения и исключения, разработанным для данного исследования.

^ Критерии включения: возраст больных от 18 до 35 лет включительно; диагноз хронического пиелонефрита в стадии обострения; длительность обострения до момента госпитализации не более 7 дней; информированное согласие больного.

^ Критерии исключения: хирургические урологические вмешательства в анамнезе; пиелонефрит трансплантированной почки; пиелонефрит единственной почки и пиелонефрит беременных; наличие в анамнезе указаний на сопутствующие заболевания, либо вредные привычки, способные повлиять на естественное течение хронического пиелонефрита.

Все включенные в исследование больные были разделены на группы в зависимости от наличия и степени выраженности фенотипических признаков ДСТ. Оценку качественных и количественных характеристик признаков осуществляли в соответствии с разработанным ранее прогностическим алгоритмом (В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева, 1994). В первую группу наблюдения вошли 25 пациентов с выраженными клиническими проявлениями недифференцированного варианта ДСТ (сумма признаков больше +23; средний возраст 26,75±5,41 лет). Вторую группу наблюдения составили 73 пациента с маловыраженными проявлениями недифференцированного варианта ДСТ (сумма признаков от +17 до +23; средний возраст 27,41±4,63 лет). В третью группу наблюдения (группу сравнения) вошли 30 пациентов без системных признаков ДСТ (средний возраст 25,43±5,57 лет). В исследование введены две контрольные группы. Первую контрольную группу (Контроль 1) составили 30 добровольцев без какой-либо клинически явной соматической патологии, имеющие признаки недифференцированной ДСТ. Во вторую контрольную группу (Контроль 2) включены 20 практически здоровых добровольцев без признаков ДСТ.

Для решения поставленных в работе задач было запланировано и осуществлено проспективное когортное фиксированное исследование с элементами вложенного исследования типа "случай-контроль". Наблюдение за больными осуществлялось в три этапа. Клиническое и лабораторно-инструментальное обследование больных проводилось во время госпитализации больных в стационар – в первые сутки и на 10-14 день терапии, а также на амбулаторном этапе – через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара.

Общеклинические методы исследования. Общеклиническое обследование больных складывалось из изучения жалоб, данных анамнеза, включая анализ медицинской документации, осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Объем лабораторных и инструментальных исследований определяли согласно диагностическому стандарту. Значение микроальбуминурии (МАУ) определяли иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе «Clima MC – 15» (Испания). Для более точной оценки экскреции альбумина как маркера повреждения почки использовали расчет соотношения в одном и том же образце мочи концентраций белка и креатинина (количество миллиграммов белка/1 г креатинина).

^ Иммунологическое обследование. Проводилось иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови с использованием моноклональных антител к CD3, CD4, CD8, CD20 (ООО "Сорбент", Россия) на люминесцентном микроскопе "Микмед-2". Концентрацию IgA, IgG, IgM рассчитывали по данным турбидиметрического метода с использованием наборов реагентов "Hospеtex diagnostics", Италия. Содержание циркулирующих иммунных комплексов определялось методом преципитации с раствором полиэтиленгликоля по Digon. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали по активности фагоцитоза с латексными частицами по стандартной методике.

^ Бактериологическое исследование мочи проводилось по общепринятой методике с подсчетом количества колоний микробов и оценкой степени бактериурии. При выявлении более 105 КОЕ в 1 мл идентифицировали видовую принадлежность микроорганизмов, а также определяли чувствительность к различным группам антибактериальных препаратов.

^ Исследование функции почек. СКФ оценивалась по формуле Cockroft – Gault (1976):

,

где Pcr – концентрация креатинина в плазме крови, мкмоль/л; m - масса тела, кг. Для женщин полученный результат умножали на 0,85.

Осморегулирующую (концентрационную) функцию почек оценивали по пробе Зимницкого, определение максимальной канальцевой реабсорбции воды проводили с помощью расчета показателя канальцевой реабсорбции. Оценка почечного функционального резерва проводилась по методу Bosch J. с соавт. (1983) с острой (однократной) нагрузкой белком из расчёта 1 г белка на 1 кг массы тела пациента. Определяли скорость клубочковой фильтрации до белковой нагрузки и через 2 и 4 часа после нагрузки.

Расчет ПФР проводился по формуле:

,

где СКФб – базальная скорость клубочковой фильтрации, СКФс – стимулированная скорость клубочковой фильтрации. ПФР считали сохраненным при приросте СКФ более 10%, сниженным при приросте СКФ 5-10%, отсутствующим при приросте СКФ менее 5%.

^ Инструментальные методы. Суточное мониторирование артериального давления проводилось при помощи осциллометрического монитора «Bplab». Ультразвуковое исследование почек проводилось на аппаратах «Toshiba SSA-350» и «Siemens sonoline G-50» мультичастотными датчиками в режиме 2D-реального времени. Проводились расчеты объема почки и объема лоханки по формуле Dinkel (1985). Рассчитывался почечный паренхиматозный индекс (ППИ) как отношение площади почечного синуса к площади почки. Почечная гемодинамика изучалась с помощью ультразвукового исследования магистральных и сегментарных почечных артерий, магистральных почечных вен с применением цветного допплеровского картирования. В артериях определяли максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (Vmin). Расчитывали пульсационный индекс (PI) по формуле PI=(Vmax-Vmin)/ТАМх, индекс резистентности (RI) по формуле RI=(Vmax-Vmin)/Vmax; ТАМх - средняя скорость кровотока. В почечных венах определяли Vmax и Vmin. Внутривенная экскреторная урография проводилась по общепринятой методике.

^ Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «STATISTICA-6.1». При нормальном распределении использовали методы параметрической статистики: t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ Пирсона. В случае распределения, отличного от нормального, использовали методы непараметрической статистики с расчетом показателей рангового коэффициента Спирмена, хи –квадрат, Вилкоксона, результаты представлены как Me (LQ-HQ), где Me – медиана, LQ – нижний (25-й) квантиль, HQ – верхний (75-й) квантиль. Для анализа категорированных данных применяли метод углового преобразования Фишера. Статистически значимым считали различия между сравниваемыми рядами с уровнем вероятности 95% (р0,05).


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические и лабораторно-инструментальные особенности обострения хронического пиелонефрита у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

В клинической картине у пациентов с ХП при ДСТ доминировали жалобы на слабость, потливость, головную боль, одышку, реже на лихорадку с ознобами (n=19 в группе сравнения, n=6 и n=24 в 1 и 2 группах наблюдения соответственно, р0,05), на боли и/или дискомфорт в пояснице (n=13 в 1 группе наблюдения, n=42 во 2 группе наблюдения, n=24 в группе сравнения, р0,05), и дизурические расстройства (n=18 в группе сравнения, n=4 и n=11 для 1 и 2 групп наблюдения соответственно, р0,05).

Больные с ХП при ДСТ позднее обращались за медицинской помощью. Средние сроки от момента появления первых симптомов заболевания до установления правильного диагноза у больных групп с ДСТ и группы сравнения составили 4,6±0,7, 5,2±0,6 и 3,2±0,3 суток соответственно.

Больные ХП при ДСТ считали себя больными с детства (80,6%). По данным медицинской документации в анамнезе у этих пациентов достоверно чаще были зарегистрированы пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рецидивирующая инфекция мочевой системы, дисметаболические нефропатии, изменения в анализах мочи. У пациентов с ХП при ДСТ достоверно чаще регистрировались хронические заболевания лор-органов, желудочно-кишечного тракта, аллергические проявления, патология опорно-двигательного аппарата.

Частота встречаемости отдельных признаков ДСТ, выявленных при объективном осмотре, приведена в таблице 1

Таблица 1

Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани у обследованных пациентов, n

Признак

1 группа (n=25)

2 группа (n=73)

Астенический тип конституции

15

36

Деформации грудной клетки

10

28

Деформации позвоночника

14

33

Гипермобильность суставов

12

32

Долихостеномелия

9

22

Арахнодактилия

8

24

Плоскостопие

13

17

Патология кожи

12

29

Гипотония, гипотрофия мышц

12

27

Нарушения рефракции

17

45

Варикозное расширение вен

10

25

Пролапсы клапанов сердца

10

15

Психовегетативный синдром

17

50

Малые аномалии развития >5

25

73


В группах больных с ХП при ДСТ в 32 случаях отмечалось повышение артериального давления (p
В связи с этим всем пациентам, включенным в исследование, было проведено суточное мониторирование артериального давления. У больных с пиелонефритом при ДСТ по сравнению с группой сравнения были повышены средние значения САД и ДАД (суточные, дневные, ночные) с достоверным повышением суточных индексов САД и ДАД у пациентов с выраженной ДСТ.

В подавляющем большинстве случаев артериальная гипертензия у пациентов молодого возраста, страдающих хроническим пиелонефритом, была выявлена впервые, что требовало дообследования для уточнения тактики ведения.

У больных с ХП при ДСТ реже наблюдались лейкоцитоз (n=9, n=28 в группах с ДСТ; n=21 в группе сравнения; р9/л в 1 группе наблюдения; 1,61 (1,4-1,81)х109/л во 2 группе наблюдения против 1,98 (1,88-2,08)х109/л группы сравнения, p
При определении уровня креатинина и мочевины в сыворотке крови у пациентов всех групп наблюдения были получены нормальные показатели без статистически значимых различий.

Изменения общего анализа мочи были выявлены у 100% пациентов. Статистически значимых различий по цвету, прозрачности, реакции мочи не было. Протеинурия встречалась с приблизительно одинаковой частотой во всех группах исследования и не имела статистических различий по цифровым показателям. У 1/3 пациентов всех групп определялись единичные гиалиновые цилиндры. Частота встречаемости лейкоцитурии в различных группах пациентов не имела статистически значимых различий, однако выраженная лейкоцитурия (пиурия) отмечалась более, чем у половины обследованных больных пиелонефритом с ДСТ (n=20 в 1 группе наблюдения, n=50 во 2 группе наблюдения, n=16 группы сравнения, р
Одним из основных факторов, определяющих развитие хронического пиелонефрита и особенности его течения, являются изменения в иммунной системе. Проведенные исследования клеточного и гуморального иммунитета показали, что у больных пиелонефритом без ДСТ (группы сравнения) отмечалось статистически значимое увеличение уровня циркулирующих иммунных комплексов, стимуляция фагоцитоза и увеличение концентрации сывороточных иммуноглобулинов М по сравнению со здоровыми. При изучении показателей больных ХП с ДСТ было выявлено уменьшение количества циркулирующих Т-лимфоцитов (CD3): 23,12 (21,96-24,28)% в 1 группе с ДСТ; 31,37 (30,98-31,76)% во 2 группе с ДСТ; 66,35 (65,95-66,75)% группы сравнения (р (0,09-0,13)г/л; 0,78 (0,55-1,01)г/л групп с ДСТ, соответственно, и увеличение IgM: 4,16 (3,43-4,89)г/л; 3,23 (2,55-3,91)г/л 1 и 2 группы наблюдения по сравнению с контролем ДСТ (IgА - 2,03 (1,88-2,17)г/л; IgM - 1,65 (1,46-1,84)г/л, р
При проведении бактериологического исследования диагностическая бактериурия наблюдалась у большинства обследованных пациентов всех групп без достоверных отличий в микробном пейзаже. Преобладала факультативная Грам (-) флора, среди которой превалировала E. coli. Обычно высевались монокультуры микроорганизмов, лишь в 5 случаях у больных ХП с ДСТ и у 2 больных ХП без ДСТ отмечены ассоциации кишечной палочки со стафилококком и кишечной палочки с протеем.

При проведении ультразвукового сканирования в 75% случаев при ДСТ были выявлены различные структурные аномалии почек (табл. 2).

Таблица 2

Структура аномалии строения и расположения почек у обследованных пациентов по результатам ультразвукового исследования, n

Характер аномалии почек

1 группа наблюдения

(n=25)

2 группа наблюдения

(n=73)

Группа сравнения (n=30)


P1


P2

Нефроптоз

4

12

1



Неполное удвоение ЧЛС

2

6

2

>0,05

>0,05

Кисты почек и поликистоз

3

8

1



Добавочный сосуд

1

2

0

>0,05

>0,05

Подковообразная почка

0

3

0

>0,05

>0,05

Дистопия почек

1

6

0

>0,05


Гидронефротическая трансформация

2

10

1

>0,05


Гипоплазия почки

1

6

0

>0,05


Сочетание аномалий

4

5

0

>0,05


Всего:

18

58

5



Примечание: Р1 - обозначены отличия 1-й группы наблюдения от группы сравнения;

Р2 - обозначены отличия 2-й группы наблюдения от группы сравнения


У пациентов из группы сравнения аномалии строения и расположения почек выявлялись достоверно реже (n=5). Среди всех аномалий в группах больных ХП при ДСТ чаще, чем в группе сравнения, диагностировались нефроптозы (в том числе с ротацией опущенной почки), гидронефротическая трансформация, гипоплазия почек и сочетание различных аномалий развития (72,0% случаев в 1 группе, 79,5% 2 группе наблюдения, в 16,7% случаев группы сравнения; p
При проведении ультразвуковой допплерографии сосудов почек у всех больных имело место повышение скоростных показателей на уровне основной и сегментарной почечных артерий, изменение индексов сосудистого сопротивления, нарушения внутрипочечной гемодинамики в виде венозной гипертензии, с максимальной выраженностью при ДСТ.

При рентгенологическом исследовании у больных ХП при ДСТ статистически значимо чаще (n=72) отмечались уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек с резкой их деформацией с пиелоэктазиями. У больных группы сравнения только в половине случаев определялись эти рентгенологические признаки. У больных ХП при ДСТ чаще выявлялись характерные для пиелонефрита рентгенологические симптомы - увеличение ренально - кортикального индекса выше 0,4 (n=49 в группах с ДСТ и n=4 в группе сравнения; p

^ Результаты лечения обострения хронического пиелонефрита в стационаре и на амбулаторном этапе

Все больные получали лечение по единому алгоритму. Основу этиотропного лечения составляли антибактериальные препараты. Эмпирическая антибактериальная терапия была адекватна тяжести обострения пиелонефрита и проводилась в соответствии с медико-экономическим стандартом, утвержденным Главным управлением здравоохранения Курганской области. Режимы лечения не имели различий в группах больных (р>0,05). Результаты лечения больных на 10-14 день госпитализации представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты лечения больных на 10-14 день госпитализации, n

Исходы

1 группа наблюдения (n=25)

2 группа наблюдения (n=73)

Группа сравнения

(n=30)


P1


P2

Полная клинико-лабораторная ремиссия

6

26

23



Частичная клинико-лабораторная ремиссия

10

24

5



Отсутствие динамики

7

21

2

>0,05

>0,05

Отрицательная динамика

2

2

0



Примечание: Р1 - обозначены отличия 1-й группы наблюдения от группы сравнения; Р2 - обозначены отличия 2-й группы наблюдения от группы сравнения


На 10-14 день лечения во всех группах больных в большинстве случаев наблюдалось улучшение состояния. Полная клинико-лабораторная ремиссия достоверно чаще диагностировалась у больных ХП без ДСТ. У пациентов с ХП при ДСТ отмечалось сохранение отдельных клинических и/или лабораторных признаков воспаления в виде слабости, субфебрильной температуры, дискомфорта в пояснице, поллакиурии, сохранения небольшой лейкоцитурии и бактериурии. Менее благоприятное течение обострения хронического пиелонефрита у пациентов с ДСТ привело к большей продолжительности госпитализации (Me (LQ-HQ) у пациентов (1 группы 18,2 (14,7-22,4) койко-дня, 2 группы 15,3 (12,1-18,0) койко-дня, группы сравнения 12,5 (10,2-15,7) койко-дня, p
Диагнозы пациентов, выписанных из стационара, представлены в таблице 4.

Таблица 4

Диагнозы пациентов на момент выписки из стационара, n

Нозологическая форма

1 группа

наблюдения (n=25)

2 группа

наблюдения (n=73)

Группа

сравнения (n=30)

Р1

Р2

Первичные пиелонефриты

7

15

25



Вторичные пиелонефриты

Нефроптоз

4

12

1



Аномалии чашечно-лоханочной системы

2

6

2

>0,05

>0,05

Кисты почек и поликистоз

3

8

1



Добавочный сосуд

1

2

0

>0,05

>0,05

Подковообразная почка

0

3

0

>0,05


Дистопия почек

1

6

0

>0,05


Гидронефротическая трансформация

2

10

1

>0,05


Гипоплазия почки

1

6

0

>0,05


Другие аномалии (сочетание аномалий)

4

5

0

>0,05


Примечание: Р1 - обозначены отличия 1-й группы наблюдения от группы сравнения; Р2 - обозначены отличия 2-й группы наблюдения от группы сравнения


У пациентов с ХП при ДСТ диагностировались вторичные пиелонефриты (n=18 в 1 группе наблюдения, n=58 во 2 группе наблюдения) на фоне различных аномалий структуры и расположения почек.

План дальнейших диспансерных мероприятий включал обучение пациентов, рекомендации по коррекции образа жизни, соблюдение диеты с ограничением соли, самоконтроль артериального давления с ведением дневника, самодиагностика (клиническая и тест - полосками) начальных проявлений рецидивирующей инфекции мочевых путей. Состояние пациентов оценивалось через 1 месяц и через 6 месяцев после выписки из стационара (при необходимости визиты осуществлялись чаще). Динамика основных клинико-лабораторных симптомов, полученная в ходе проспективного наблюдения, представлена в таблице 5.

Таблица 5

Динамика клинико-лабораторных симптомов через 1 и 6 месяцев после выписки из стационара, n

Симптомы

1 группа наблюдения

2 группа наблюдения

Группа сравнения

1 мес.

(n=22)

6 мес.

(n=17)

1 мес.

(n=68)

6 мес.

(n=52)

1 мес.

(n=28)

6 мес.

(n=22)

Клинические симптомы

Астенизация

14х

8* х

44 х

15* х

5

1*

Болевой синдром

6х

3* х

13

5* х

2

0*

Дизурия

4х

1

9х

3* х

0

0

Субфебрилитет

7х

1*

21х

6* х

2

0*

Артериальная гипертензия

2 х

0*

2х

0*

0

0

Показатели общего анализа крови

Лейкоцитоз

1

0*

5

0*

1

0*

Повышение СОЭ

3х

0*

1

0*

0

0

П/я сдвиг

0

0

0

0

0

0

Анемия

2х

0*

5х

0*

0

0

Мочевой синдром

Протеинурия

5х

3х

16х

6* х

2

0*

Лейкоцитурия

7х

2* х

14х

9 х

2

0*

Эритроцитурия

5х

0*

8 х

5 х

1

0

Примечание: * - статистически значимы (рх- статистически значимы (p
На амбулаторном этапе у части пациентов наблюдалась тенденция к длительной персистенции астенических симптомов. Через 1 месяц после выписки из стационара жалобы на слабость, плохую переносимость физических и умственных нагрузок, быструю утомляемость продолжали предъявлять около половины всех больных с ХП при ДСТ (n=14 в 1 группе наблюдения, n=44 во второй группе наблюдения, n=5 в группе сравнения, p
Все пациенты с артериальной гипертензией по рекомендации врача получали адекватную гипотензивную терапию с нормализацией АД через 6 месяцев.

Прогностически важным для сохранения функции почек является частота рецидивов хронического пиелонефрита (таблица 6).


Таблица 6

Частота рецидивов у больных хроническим пиелонефритом, n

за 6 месяцев наблюдения, n

1 группа наблюдения (n=17)

2 группа наблюдения (n=52)

Группа сравнения

(n=22)


P1


P2

Рецидивы отсутствовали

5

19

15



1 рецидив

5

17

5



2 рецидива

6

12

2



3 и более рецидивов

1

4

0

>0,05


Примечание: Р1 - обозначены отличия 1-й группы наблюдения от группы сравнения;

Р2 - обозначены отличия 2-й группы наблюдения от группы сравнения

Часто рецидивирующее течение хронического пиелонефрита (2 и более эпизода за 6 месяцев наблюдения) достоверно чаще наблюдалось у больных ХП при ДСТ, несмотря на постоянное медицинское наблюдение и выполнение рекомендаций врача по самоконтролю заболевания.


^ Функциональное состояние почек при хроническом пиелонефрите у лиц молодого возраста с дисплазией соединительной ткани

Общепринятым показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. Через 1 месяц более, чем у 90% во всех группах пациентов, зарегистрированы значения СКФ более 90 мл/мин (n=20 в 1 группе наблюдения, n=65 во 2 группе наблюдения, n=27 в группе сравнения). Почти у 10% обследуемых в каждой группе констатировалось наличие пациентов со снижением СКФ от 60 до 89 мл/мин (n=2 в 1 группе наблюдения, n=3 во 2 группе наблюдения, n=1 в группе сравнения). Через 6 месяцев наблюдения абсолютное количество пациентов с зарегистрированным снижением СКФ имело тенденцию к увеличению.

После проведения функциональной нагрузочной пробы белком через 1 месяц после выписки из стационара у большинства пациентов в каждой группе наблюдения отмечался прирост СКФ более 10%, что свидетельствует о сохранном ПФР, однако у части пациентов регистрировался прирост СКФ менее 10% (n=23 у пациентов групп с ДСТ; n=6 в группе сравнения, p>0,05). Через 6 месяцев наблюдения количество пациентов со сниженным ПФР у пациентов с ДСТ увеличилось. У незначительной части пациентов с пиелонефритами без ДСТ ПФР был снижен (n=4) или отсутствовал (n=3), у пациентов с мало выраженными признаками дисплазии соединительной ткани – у 1/3 пациентов (n=17) был снижен и (n=8) отсутствовал, у больных с выраженными признаками ДСТ почти в половине случаев почечный функциональный резерв был снижен (n=8) и отсутствовал (n=3). В группе с выраженными признаками ДСТ достоверно увеличилось число больных со сниженным почечным функциональным резервом (n=8) по сравнению с группой сравнения (n=4) и с показателями первого месяца наблюдения (n=3). Количество больных в группе с маловыраженными признаками ДСТ, где ПФР отсутствует (n=8) через 6 месяцев превысило количество пациентов в этой группе в первый месяц наблюдении (n=3), p
Определение МАУ в общем анализе мочи проводилось в случаях отсутствия протеинурии. В нашем исследовании МАУ>30 мг/1г креатинина достоверно чаще (41%) наблюдалась у пациентов с выраженными признаками ДСТ.

Через 1 месяц амбулаторного наблюдения во всех группах выявлено ускорение кровотока в диастолу и систолу в почечной вене, а повышение скоростных показателей максимальной систолической скорости кровотока в основной почечной и сегментарных артериях и повышение индексов сосудистого сопротивления только у пациентов с ДСТ. Через 6 месяцев в группе сравнения зарегистрировано достоверное снижение показателей максимальной систолической скорости кровотока и индексов сопротивления по сравнению с предыдущим исследованием. У пациентов с ДСТ статистически значимых изменений показателей кровотока по сравнению с данными, полученными через 1 месяц после выписки из стационара, не отмечено, несмотря на снижение активности пиелонефрита. В почечной вене отмечалось снижение скорости кровотока по сравнению с предыдущими показателями, но не достигало исходных показателей, что является допплерографическим подтверждением почечной венозной гипертензии.

Результаты наблюдения за больными в течение 6 месяцев позволили нам выявить маркеры повреждения почек (лейкоцитурию, МАУ, изменения почек по данным УЗИ и рентгенологическокого обследованиия) у пациентов всех групп наблюдения (n=10 в 1 группе, n=22 во 2 группе наблюдения, n=5 в группе сравнения). Наличие маркеров повреждения при СКФ более 90 мл/мин выявлено у четырех пациентов 1 группы наблюдения, у шести пациентов 2 группы наблюдения и двух человек группы сравнения, что свидетельствовало о формировании 1 стадии ХБП. Сочетание признаков повреждения почек и снижение СКФ от 60 до 89 мл/мин (2 стадия ХБП) диагностированы соответственно у 35% (n=6), 33% (n=16) и 14% (n=3) пациентов. В то же время снижение ПФР регистрировалось почти у половины пациентов. У пациентов с ДСТ хроническая болезнь почек диагностировалась достоверно чаще при любом методе диагностики.

Данные, полученные в исследовании, позволили разработать алгоритм обследования пациентов с ХП при ДСТ для раннего выявления маркеров повреждения почек и нарушения функционального состояния почек (рис. 1).



Рис.1. Алгоритм обследования пациентов с хроническим пиелонефритом при ДСТ

При выявлении маркеров повреждения почек на протяжении 3 и более месяцев и/или снижения СКФ менее 90 мл/мин или снижения ПФР у пациента должна быть диагностирована хроническая болезнь почек и рекомендована адекватная терапия, позволяющая замедлить развитие почечной недостаточности, с последующим контролем клинических, лабораторных и инструментальных показателей.


ВЫВОДЫ

1. 
   Хронический пиелонефрит у молодых лиц с ДСТ характеризуется малосимптомным, рецидивирующим течением, слабо выраженными лабораторными признаками воспаления.
   
2. 
   Сниженный иммунный ответ на инфекцию у пациентов с ДСТ способствует формированию неполной клинико-лабораторной ремиссии.
   
3. 
   Хронический пиелонефрит у молодых лиц с ДСТ в 75% случаев протекает на фоне аномалий структуры и расположения почек.
   
4. 
   Хронический пиелонефрит у пациентов с ДСТ имеет более выраженные морфологические изменения в виде уменьшения объема почки и увеличения объема лоханки почки.
   
5. 
   При хроническом пиелонефрите у больных с ДСТ в период обострения и после купирования отмечаются более длительное повышения скоростных показателей в основной почечной и интраренальных артериях, с формированием венозной гипертензии.
   
6. 
   У молодых лиц с хроническим пиелонефритом при ДСТ отмечается снижение функциональной способности почек в виде более выраженного снижения СКФ и ПФР; достоверно чаще выявляются маркеры повреждения почек в виде микроальбуминурии и лейкоцитурии, коррелирующие с прогностической значимостью ДСТ, наличием аномалий почек и особенностью почечной гемодинамики.
   
7. 
   У молодых лиц с хроническим пиелонефритом при ДСТ в более ранние сроки формируется хроническая болезнь почек.
   

^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   Наличие у пациента с хроническим пиелонефритом признаков дисплазии соединительной ткани должно рассматриваться как дополнительное показание к углубленному дообследованию в связи с риском рецидивирования и вероятности затяжного течения.
   
2. 
   При обследовании пациентов с хроническим пиелонефритом при ДСТ должен проводиться активный поиск аномалий расположения и морфологии почек (УЗИ, внутривенная урография), допплерографическое исследование почечной гемодинамики, иммунологическое обследование.
   
3. 
   Необходимо динамическое наблюдение за пациентами с ДСТ с обязательным исследованием функционального состояния почек: скорости клубочковой фильтрации и/или почечного функционального резерва, а также выявление маркеров повреждения почек (лейкоцитурии, микроальбуминурии).
   
4. 
   При выявлении маркеров повреждения почек на протяжении трех и более месяцев и/или снижения СКФ менее 90 мл/мин (или снижения ПФР) пациенту должна быть рекомендована адекватная терапия, позволяющая замедлить развитие почечной недостаточности, с последующим контролем клинических, лабораторных и инструментальных показателей.
   

^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. 
   Вьюшкова Н.В. Частота патологии почек при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова // Сборник трудов Х ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. – Санкт-Петербург, 2002. – С. 81-82.
   
2. 
   Вьюшкова Н.В. Презентация патологии почек при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова, И.А. Викторова, Г.И. Нечаева // Дисплазия соединительной ткани: материалы симпозиума. - Омск, 2002. – С. 153-156.
   
3. 
   Вьюшкова Н.В. Частота встречаемости патологии почек при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова // ХХХIV Областная научно-практическая конференция, посвящённая 60-летию образования Курганской области: материалы конф. - Курган, 2002. Приложение к журналу «Гений ортопедии». - С. 103-104.
   
4. 
   Вьюшкова Н.В. Встречаемость почечной патологии при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова, Г.И. Нечаева // Нефрология. - 2004. - Т. 8, №2 (прил.). - С. 104-105.
   
5. 
   Вьюшкова Н.В. Некоторые особенности патологии почек при дисплазии соединительной ткани у лиц молодого возраста / Н.В. Вьюшкова // ХХХVII Областная научно-практическая конференция, посвящённая 60-летию Победы в Великой Отечественной войне : тез. докл. - Курган, 2005. Приложение к журналу «Гений ортопедии». - С. 123-124.
   
6. 
   Вьюшкова Н.В. К вопросу о патологии почек у лиц молодого возраста при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова, Г.И. Нечаева // Омский научный вестник. - 2005. – Т. 32, №5 (прил.). – С. 75-76.
   
7. 
   Вьюшкова Н.В. Некоторые клинико - лабораторные особенности хронического пиелонефрита у молодых лиц при дисплазии соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова // Нефрология и диализ. - 2007. - T. 9, №3. – С.329.
   
8. 
   Вьюшкова Н.В. Показатели обмена коллагена при хроническом пиелонефрите у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани / Н.В. Вьюшкова // Казанский медицинский журнал. – 2007. – Т. 88, №5. – С. 95-96.
   
9. 
   Вьюшкова Н.В. Дисплазия соединительной ткани как фоновое состояние при пиелонефрите / Н.В. Вьюшкова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - №6 (111). – С. 27-30.
   

^ СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДАД

- диастолическое артериальное давление

САД

- систолическое артериальное давление

УЗИ

- ультразвуковое исследование

ЧЛС

- чашечно-лоханочная система

IgA

- иммуноглобулин А

IgM

- иммуноглобулин M

IgG

- иммуноглобулин G